会员姓 名

性别

年龄

身份证

号 码

参保书编号

保障期限

自 年 月 日零时

至 年 月 日24时止

给付互助保障金

会员本人银行卡号：

开户银行

互助保障金

申请原由

就诊医院名称

就诊日期

年 月 日

住院天数

住院医疗 总费用

住院医疗自付金额

附二级以上医院证明材料（可复印件）

1、出院小结 ； 2、出院时结算发票； 3、其它必要的证明材料等 份

支付互助保障金

（本栏由市互助互

济会或办事处经办人员填写）

1、住院津贴互助保障金：① 元

②住院自付医疗费2万元以上保障金 元

2、意外伤害互助保障金：意外伤害给付标准第 条 元

3、重大疾病互助保障金小计 ： 元，其中：

①治疗费用及康复保障金 元 ②住院补助保障金 元

③观察期保障金 元 ④原位癌互助保障金 元

4、女职工特殊疾病互助保障金小计： 元，其中：

①治疗费用及康复保障金 元 ②住院补助保障金 元

③观察期保障金 元 ④患30类重大疾病保障金 元

⑤妇科子宫或卵巢全切保障金 元

合计给付： 元 大写： 元整

领款人（代理人）

签 字

手机号码

县（市、区） 办 事 处

（住院津贴①和意外伤害赔付10%，办事处需经办人、复核人、审批人签字，其余为经办人员签字）

经办人： 复核： 审批 ：

（盖章） 年 月 日

市互助互济会

经办人

年 月 日

（身份证复印件粘贴处）

市互助互济会

复核审批意见